Форма
АЧ ФЛ1
АНКЕТА
члена Федерации спортивной гимнастики России |
| 1. Фамилия, имя, отчество (полностью) |
|
|
| 2. Число, месяц, год рождения |
|
| 3. Почтовый адрес : |
| - служебный |
|
|
| - домашний |
|
|
| 4. Иные средства связи служ. и дом.(контактный телефон, факс, e-mail и т.д.) : |
|
|
|
| 5. Паспортные данные: |
серия, номер |
|
Выдан : |
| когда |
|
кем |
|
|
| 6. Место работы и должность |
|
| 7. Название Общества |
| 8. Адрес местонахождения Общества |
| 9. Общественные выборные должности |
|
|
| 10. Образование |
|
| 11. Учёная степень, учёное звание |
|
|
| 12. Спортивное звание |
|
| 13. Награды, звания (государственные, спортивные и иные) |
|
|
| 14.Ф.И.О. Доверенного (Делегата) |
|
|
|
|
|
| (подпись лица, заполнившего анкету) |
(образец подписи Доверенного) |
(дата составления) |